ต่อไป »

[L]

เล่นเกมด้วย55

[username]

adverse events   ของการรักษาด้วย peginterfron  และ  Ribavirin  ผมพยายามสรุปจาก American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) ซึ่งเชี่ยวชาญเรื่องนี้มากและเป็น referrence ที่สำคัญเลยทีเดียว 

1.influenza-like side effects such as fatigue, headache, fever and rigors, which occurred in more than half of the patients,
2.psychiatric side effects (depression, irritability, andinsomnia), which occurred in 22% to 31% of patients.

Laboratory abnormalities are the most common reasons for dose reduction.

1.neutropenia (absolute neutrophil count [ANC] of 1500 mm3) พบประมาณ 18% to 20%
a.ลดขนาดยาลง 50%  สำหรับ ANC  750 mm3
b.หยุดให้เลยถ้า ANC = 500 mm3 [Severe neutropenia] พบประมาณ 4%
c.แม้ว่าจะมีการลดลงของ neutrophil count, serious infections are uncommon 
d.granulocyte colony stimulating factor is rarely necessary ยกเว้นในผู้ป่วย  advanced cirrhosis. 

2.Anemia
a.พบประมาณ 1/3 และจะปกติใน 6 - 8 weeks.
b.Growth factors, such as erythropoietin and darbepoietin, have been used to counter the anemia associated with peginterferon and ribavirin.
c.การให้ growth factor สามารถช่วยให้ดีขึ้นได้แต่ก็ไม่ได้เพิ่ม SVR rate
   i.SVR คือ sustained virological  response = การที่เราตรวจ HCV RNA ที่ 24 week หลังการรักษาเสร็จสิ้นแล้วพบ    ว่า HCV RNA negative
d.มีการพยายามอธิบายเรื่องการใช้ Growth factor ว่าใช้ค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้นเกือบ 2 เท่าโดยทั่วไปปลอดภัยก็จริงแต่ก็ต้องเสี่ยงกับ serious side effects เช่น cardiovascular and thromboembolic events, pure red cell aplasia, progression of certain cancers, and death.

3.Ribavirin  
a.most common side effect  คือ hemolytic anemia
b. ribavirin ถูกขับออกทางไตดังนั้นจึงเป็นข้อห้ามในผู้ป่วยโรคไตหรือมีภาวะไตวาย
c.ผลข้างเคียงอื่นๆ เช่น mild lymphopenia, hyperuricemia, itching, rash, cough and nasal stuffiness.
d. Ribavirin เป็นสาเหตุของ fetal death และ fetal abnormalities ในสัตว์ทดลองจะเห็นได้ว่า เป็นข้อห้ามในการักษาในคนท้องหรือผู้ที่ต้องการมีบุตร จึงมีการแนะนำให้คุมกำเนิดและคุมต่อไปอีก 6 week หลังการรักษา 

ผมว่าอาจมีช่วย update ข้อมูลได้เพิ่มขึ้น   ตอนนี้ AASLD ได้ออก guideline ใหม่ออกมาแล้วเกี่ยวกับ การรักษา HCV infection  ออกมาได้ครบ 1 ปีพอดี  เดี่ยวจะเอา review มาลงให้นะครับ ปีที่ผ่านมา เรื่องนี้บูมมาก น่าสนใจนะครับ

[username]

กระทู้นี้น่าสนใจมากเห็นมีหลายๆคนพูดถึงเรื่อง Hepatitis C ก็เลยอยาก update ข้อมูลกันหน่อย ผมเลย review Hepatitis C  มาให้อ่านกัน อาจจะยาวหน่อย แต่ว่า น่าสนใจนะครับ  ข้อมูล Reference จาก  American Association for the Study of Liver Diseases’ (AASLD) และตำราเรียน internal medicine หุหุ เริ่มเลยแล้วกัน

อุบัติการณ์
   Chronic Hep C พบทั่วโลกประมาณ 180 ล้านคน   Asia-pacific  ตรวจพบ anti-HCV  positive  0.3-4 % 

ความสำคัญ
Hep C --> ตับแข็ง --> HCC

ทางติดต่อ
   เลือด เช่น แม่สู่ลูก (1.2% ถ้าแม่ HIV จะเพิ่มเป็น 3-6%), การใช้เข็มร่วมกัน  ซึ่งที่สำคัญในการซักประวัติ   คือการได้รับเลือดก่อนปี 2535   (ปัจจุบันเมืองไทยมีการ screen แล้ว)

การดำเนินโรค
   20 % กำจัดเชื้อได้เอง
   50 % ไม่แสดงอาการ มีการทำงานของตับปกติ
   30%  มีการอักเสบของตับเรื้อรัง  ตรวจพบเอนไซม์ตับสูงขึ้น

 Acute Hepatitis C infection
    2/3 ไม่แสดงอาการ
   1/3  มีอาการเพลีย , ภาวะเหลือง

ค่า LAB ต่างๆจะตรวจพบเมื่อไรหลังจากที่ได้รับเชื้อ
 1.   HCV RNA    1-2 week 
2.   ALT   2-8 week
3.   Anti-HCV  8-12 week

ปล. ญ ที่มีอาการ 20-50 % จะสามารถกำจัดเชื้อออกจากร่างกายได้ภายใน 12 week แรก
               50-80% จะไม่สามารถกำจัดเชื้อได้ --> chronic Hep C --> ผ่านไป 20-30 ปี --> ตับแข็ง (พบได้ประมาณ 5-25%)  --> Hepatocellular carcinoma  พบประมาณ 1-3%

ปัจจัยที่กระตุ้นให้ ตับแข็ง --> HCC
1.   เพศชาย
2.   Alcohol  เกิน 50 g/day
3.   Pt. co-infection จากเชื้อ HIV , HBV
4.   Organ transplant
5.   ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน

[username]

สิ่งที่ต้องประเมินก่อนการรักษา
 1.Genotype  ระยะเวลาในการรักษาไม่เท่ากัน
รักษา 48 week สำหรับ type 1,4
รักษา 24 week สำหรับ type 2,3
2.ตรวจระดับ Fibrosis โดยการทำ liver biopsy
3.ตรวจระดับ  HCV RNA ที่  ก่อนการรักษา ,  4 , 12 , 24 week   เพื่อจะได้นำค่ามาประเมินการรักษา

ถามว่าผู้ป่วย Chronic Hepatitis C infection  ต้องรับการรักษาทุกรายหรือไม่ 
ตอบ  มีเกณฑ์ นะ

ที่สมควรได้รับการรักษา
1.อายุ 18 ปีขึ้นไป
2.HCV RNA positive
3.Liver biopsy พบ bridging fibrosis หรือ ตับแข็ง
4.ตับแข็งในระยะเริ่มต้นและไม่ควรมี (ascites หรือ hepatic encephalopathy ) 
a.ตับแข็งในระยะเริ่มต้น --> total serum bilirubin < 1.5 g/dl , INR 1/5 , serum albumin > 3.4 g/dl platelet count > 75,000 /cc
5.Hb > 13g/dl ใน ช หรือ > 12 g/dl ใน ญ โดย neutrophil count > 1500 /cc และ serum creatinine < 1.5 mg/dl   
6.มีความเข้าใจและพร้อมที่จะรักษา
7.ไม่มีข้อห้ามในการรักษา

ที่ยังไม่สมควรได้รับการรักษา
1.ซึมเศร้ารุนแรงที่ยังควบคุมไม่ได้
2.Organ  transplant (หัวใจ , ไต , ปอด)
3.มีโรคภูมิคุ้มกันผิดปกติ อาการอาจเลวลงถ้าได้รับ interferon
4.โรคไทรอยด์ที่คุมหรือรักษายังไม่ได้
5.มีครรภ์หรือต้องการมีบุตร
6.มีโรคประจำตัวที่ยังคุมไม่ได้ เช่น DM , HT ,โรคหลอดเลือดตีบตัน , ถุงลมโป่งพอง
7.อายุต่ำกว่า 2 ปี
8.มีประวัติแพ้ยา interferon และ ribavirin

[username]

แนวทางการรักษา  Chronic Hepatitis C  infection

ยามาตรฐาน คือ peginterferon alfa  และ Ribavirin

คำแนะนำ
1.ถ้าระดับ HCV RNA ที่ 12 week ลดลงน้อยกว่า  2 log of baseline ให้หยุดยา  เนื่องจากผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษา
2.ถ้ารักษาแล้วผล HCV RNA ตอนปลายของการรักษาเป็นลบ ควรตรวจดูหลังจากหยุดยาแล้วที่ 24 week
3.ต้องเฝ้าระวัง HCC ต่ออีก 3 ปี โดยการ ultrasound และตรวจค่า serum AFP
4.ผู้ป่วยที่ยังไม่มี ภูมิคุ้มกัน Hep B , Hep A  ควรได้รับการฉีด vaccine
5.ควรงดดื่ม alcohol
6.หลีกเลี่ยงการใช้แปรงฟันและของมีคมร่วมกับผู้อื่น
7.ควรหยุดการใช้ยาเสพติด
8.ไม่ควรบริจาคเลือด อวัยวะ
9.แพทย์ควรจะแนะนำผู้ป่วยด้วยว่า ความเสี่ยงในการติดต่อทางเพศสัมพันธ์ต่ำ(1-5 %) จึงไม่จำเป็นต้องป้องกันเพิ่มขึ้นไปจากปกติ ถ้ามีความสัมพันธ์กับคู่นอนเดิมคนเดียวเป็นเวลานาน 

จบแล้วนะครับ อาจจะยาวไปหน่อยแต่ก็ตั้งใจอยากให้ update ข้อมูลล่าสุดกันนะครับ หากมี toxic ตรงไหนก็รบกวนบอกด้วยนะครับ  ใครอยากได้ file ของ American Association for the Study of Liver Diseases’ (AASLD) โหลดได้ที่ web นี้นะครับ เรื่องนี้มีประมาณ 40 หน้า เห็นจะได้ (reference ของเค้า 400 กว่าแห่ง กินไป 10 หน้าแหละ เนื้อหาจริงๆ 30 หน้า)
 
http://www.aasld.org/practiceguidelines/Pages/NewUpdatedGuidelines.aspx